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'실손보험 지속성' 붕괴 우려↑… "보험료 차등制 긴요"

[2019-09-06 14:02:00]

보험硏 '실손보험 현황·개선방안'세미나 "손해율 못잡으면, 20년후 보험료 폭증"… 비급여진료 관리강화, 자기부담금↑ 등 정책개선 시급

[insura] 올해 상반기 기준 실손보험의 손해액이 지난해보다 20% 증가한 5조1200억원에 달한 것으로 집계됐다.

실손보험 손해율의 고공행진 속, ▲의료이용량 반영한 보험료 차등제 도입 ▲급여·비급여 항목을 아우르는 포괄적 보장 구조 탈피 ▲오·남용 진료를 걸러낼 비급여 심사체계 구축 ▲비급여 진료의 자기부담금 확대 ▲비급여 보장구조개선위원회(가칭)' 운영 등 정책적 지원이 필요하다는 주장이 제기돼 주목된다.

보험연구원은 5일, 서울 수송동 코리안리빌딩 강당서 '실손의료보험제도 현황과 개선방안' 정책세미나를 개최했다.

세미나는 올 상반기 130% 수준까지 치솟은 실손보험 손해율의 악화 현상을 점검하고 해결책을 모색하기 위해 마련됐다.

이날 이태열 보험연구원 선임연구원은 '실손의료보험제도 현황과 평가' 주제 발표를 통해 "실손보험 손해액이 급증함에 따라 손해율도 크게 상승, 실손보험의 지속에 대한 심각한 우려가 제기된다"고 밝혔다.

연구원에 따르면, 올 상반기 기준 실손보험 손해액은 총 5조1200억원으로 전년동기대비 약 20% 증가했고 같은 기간 위험손해율(손해액/위험보험료)도 129.1%까지 치솟았다. 역대 최고치인 131.3%(2016년)에 근접한 수준이다.

지난 2009년 실손보험 표준화를 시작으로 자기부담금 상향, 보장범위 조정, 중복가입 해소, 착한실손보험(2017년) 도입 등 손해율을 낮추기 위한 다양한 대책이 마련됐으나 3000만건을 넘어선 기존 보유계약의 높은 손해율을 낮출 근본적인 대책이 마련되지 않는 이상 백약이 무효하다는 게 보험업계 입장이다.

실손보험 손해율의 주범은 '비급여진료비 상승'이 지목됐다.

이 연구원은 "정부 건강보험보장성강화정책 기본 방향에 따르면 비급여진료비는 현저히 감소해야 하지만, 실손보험 보험금 청구에서 본인부담금, 비급여진료비 모두 증가하고 있다"고 지적했다.

올 상반기 손보 상위 5개사 실손보험 청구 금액은 본인부담금 1조4500억원, 비급여 2조6500억원으로, 전년동기대비 각각 29.4%, 31.8% 급증했다.

이 연구원은 "건강보험 강화정책서 도입하는 예비급여는 '비급여의 급여화'라는 성격을 가지고 있어 비급여진료비 통제에 근본적인 해결안"이라면서도 "예비급여에 의해 비급여진료비 통제가 이뤄지지 않는다면 공적 보험의 보장률 목표 달성도 쉽지 않을 것"이라고 경고했다.

문제는 이같은 실손보험 손해율 상승으로 보험료 인상은 물론, 실손보험의 지속성에도 문제가 생길 수 있다는 점이다.

이에 개인별 보험금 지급실적에 따라 보험료를 차등적용하거나, 진료 오·남용을 막기 위한 비급여 진료의 자기부담금 확대 등의 대책도 필요하다는 지적이다.

이 연구원은 "비급여진료비의 효과적인 관리는 실손보험의 수익성 개선과 공적 보험의 보장률 달성을 위해 이뤄져야 한다"며 "도덕적 해이가 발생하는 진료에 대해 미시적으로 대응하고, 필요시 보험료 차등 폭 확대도 검토할 필요가 있다"고 제안했다.

개인별 보험금 수령 실적과 연계한 보험료 차등제 등을 도입해야한다는 주장도 나왔다.

정성희 보험연구원 손해보험연구실장은 '실손의료보험 제도 개선방안' 주제발표서 "현재 실손 가입자가 고령시 부담해야 할 보험료는 7～17배 증가가 예상된다"면서 "손해율 상승에 따른 보험료 인상 지속은 가입자의 고령기 실손보험 지속 가능성을 위협하게 될 것"이라고 내다봤다.

연구원에 따르면, 실손보험 가입자의 경우 실제 의료이용과 상관없이 동일한 보험료를 부담하므로 본전 심리에 따른 불필요한 의료이용 발생이 가능하다.

또, 실손보험은 불필요하거나 고가의 의료서비스를 빈번하게 이용하고 고액의 보험금을 수령하는 일부 가입자에 의해, 대부분 선의의 가입자가 매년 인상된 보험료를 부담해야 하는 불합리한 상황에 처할 수 있다.

정 실장은 "실손보험-의료영역은 공급자와 수요자간 정보비대칭성과 수요자간 위험 편차가 큰 특성으로 역선택 유인이 높다"며 "역선택이 높은 시장을 방치할 경우 위험이 높은 수요자만 보험에 가입하게 되고 시간이 경과할수록 높은 보험료를 부담하는 시장으로 축소되거나 종국에는 공급이 중단되는 시장실패가 발생할 것"이라고 진단했다.

또한 정 실장은 "환자의 건강권·의료접근성이 중요한 가치인 것은 분명하나, 실손보험의 지속가능성 확보라는 공익적 차원에서 보험료 차등제 도입을 우선적으로 고려할 필요가 있다"고 강조했다.

다만 그는 "보험료 차등제가 실손가입자에게 충분한 효익을 제공하되, 예상되는 부작용을 최소화하기 위해 도입 단계에서 이해관계자의 의겸 수렴을 통한 종합적인 검토가 필요하다"며 "실손가입자의 의료이용 접근성을 지나치게 제한하지 않도록 보험료 차등 적용 대상을 신중하게 결정해야한다"고 역설했다.

의료과다 이용자와 의료필수 이용자를 구분해 차별적으로 적용할 수 있어야한다는 것이다.

정 실장은 또, 상품구조 자체의 개선 필요성도 제기했다. 그는 "현재 포괄 보장구조를 급여·비급여 상품으로 분리하고, 비급여의 보장영역 관리를 강화해야한다"면서 "불필요한 의료 이용에 따른 보험료 인상요인을 억제하고 가입자의 선택권을 확대하기 위해 비급여 상품에 대해서는 현행 자기부담금 10·20%서 10·20·30·40·50%로 확대해야한다"고 강조했다.

아울러 정 실장은 비급여 보장영역에 대한 정기적인 개선을 위해 의료계-보험업계-감독당국 공동주관의 '비급여 보장구조개선위원회(가칭)' 운영 검토도 필요하다고도 봤다.

이어 "보험료가 부담되는 가입제 대상으로 필수 보장으로 구성된 저렴한 상품을 공급하고, 보험료 차등제가 확대 적용될 수 있는 방안을 강구할 필요가 있다"고 설명했다.